اين فرم داراي 4 جدول با شماره هاي يك و دو و سه و چهار است كه براي جمع آوري اطلاعات از افراد سالمند در منزل، پايگاه هاي بهداشتي و خانه هاي بهداشت در سطح غير پزشك  كارشناس ، طراحيشده است و پس از تكميل در پايان میتوانید در طول سال استفاده بسیار مطلوبی از آن برای بهتر مراقبت کردن سالمند در منزل داشت و در اختیار خانواده یا پرستار در منزل قرار داد.
اجزا فرم مربوط به مراقبت سالمند در منزل  :
 در ابتدا دور واحد ارايه دهنده خدمت دايره كشيده و سپس نام سالمند در منزل  نوشته مي شود. جمعيت سالمندان در منزل میبایست تحت نظر باشند .
تهیه کننده به تفكيك جنس و كل درج شده و ماهي كه فرم ارسال مي شود در محل مربوطه نوشته مي شود.از 9 ستون و 3 رديف تشكيل شده
 جدول شماره 1 اين فرم با عنوان توزيع سالمند مراقبت شده (نفر)است. ستون ها به ترتيب از راست به چپ شامل سالمند مراقبت شده در منزل،عامل خطر، سابقه بيماري ، احتمال ابتلابه بيماري، واكسينه شده بر عليه آنفلوانزا ، سپس سالمندان مراقبت شده در منزل دهان و دندان برحسب بيدنداني مطلق و يا دندان مصنوعي و فاقد مشكل است . رديف ها شامل زن، مرد و جمع موارد مي باشد.
 جدول شماره 2 توزيع عوامل خطرنام دارد و از 8 ستون و6 رديف در دو طبقه تشكيل شده است .
 جدول شماره 3 فرم توزيع سابقه بيماري ها نام دارد ، از 6 ستون و 3 رديف تشكيل شده است .
 جدول شماره 4 فرم كه " توزيع موارد احتمال ابتلا به بيماري نام دارد ،از 9 ستون و 8 رديف در دو طبقه تشكيل شده است .
 براي سهولت كار مي توانيد فرم را در كاغذ A3 بزرگ كرده و روي ديوار نصب كنيد و موارد ثبتي را در ستونهاي مربوطه به صورت چوب خطي وارد نماييد .

حال کل این فرم را میتوانید با کلیک بر روی این مطلب به صورت فایل pdf دانلود نمائید .