اصول گزارش نویسی پرونده بیمار

تبادل اطلاعات درمورد بیمار به صورت نوشتاری و یا گفتاری بین گروه مراقبت کننده بهداشتی از طریق مرکز مراقبت سالمند را گزارش گویند.

برقراری ارتباط حرفه ای موثر بین اعضاء  موسسه خدمات پرستاری در منزل  به وسیله گزارش ­دهی به یکدیگر صورت می گیرد.

ثبت و گزارش اطلاعات مناسب ، دقیق و صحیح اعضاء گروه بهداشتی درمانی ازجمله پرستاران میتواند برنامه مراقبتی سازمان یافته و جامعی را برای مراقبت ازمددجو برنامه ریزی واجرا نماید که نتیجه آن ارتقاء کمی و کیفی برنامه مراقبتی خواهد بود.

گزارش بیماران از طریق ثبت در پرونده ، گزارش شفاهی  یا مشاوره  صورت می گیرد.

در انتهای هر نوبت کاری در بیمارستان، پرستاران به پرستاران شیفت بعدی، گزارش شفاهی و کتبی خود را ارائه می­نمایند.

از مهمترین مسئولیت های پرستار نوشتن گزارش بیماران و دادن گزارش شفاهی به دیگر همکاران حرفه ­ای (پزشک، پرستار، مسئول آزمایشگاه و...) می­باشد که در افزایش کیفیت مراقبت از بیماران اهمیت بسزایی دارد.

اهداف گزارش نویسی:

برقراری ارتباط اولین هدف ثبت گزارش بیماران، در جریان قرار دادن دیگر افراد گروه بهداشتی – درمانی از وضعیت بیمار و اقدامات درمانی است.

برنامه ریزی مراقبتی براساس داده های روزانه و تغییر وضعیت بیمار و پیشرفت وی برنامه مراقبتی طراحی می شود.

برآورد کیفیت براساس گزارش ثبت شده در پرونده بیمار، به کیفیت مراقبت از وی پی برده می شود.
در صورت وجود مشکلات، برای بهبود کیفیت مراقبت از بیمار، آموزش های ضمن خدمت برگزارمی گردد.
همچنین برای انتخاب استانداردهای مراقبتی، از پرونده بیماران نیز استفاده می شود.

پاسخ گویی به مسائل قانونی و مالی گزارشات ثبت شده در پرونده بیمار، به عنوان مدرک قانونی است.

در صورتی که بیمار یا خانواده وی شکایتی در مورد کیفیت مراقبت داشته باشند، بهترین منبع و مدرک، پرونده بیمار می باشد.

بنابراین ثبت گزارش بایستی دقیق، صحیح و به موقع صورت گیرد.
بیماران هزینه درمانی خود را براساس گزارشات ثبت شده در پرونده که چه نوع مراقبت هایی را دریافت نموده اند، حساب و پرداخت می نمایند.

آموزش گزارشات موجود در پرونده بیمار، برای آموزش دانشجویان گروه پزشکی استفاده می گردد.

تحقیق پژوهشگرانی که درزمینه حل مشکلات بهداشتی – درمانی فعالیت دارند، به بررسی و مطا لعه پرونده بیماران می پردازند و اطلاعات لازم را کسب می نمایند و راهکارهای مناسب را ارائه می دهند.

تاریخ اطلاعات و یافته های بهداشتی – درمانی بیمار، ممکن است در سال های بعد مورد نیاز باشد. به همین دلیل اطلاعات درج شده در پرونده بیمار، ارزش تاریخی دارد.

اعتباربخشی سازمان بهداشتی با استفاده از گزارش های ثبت شده، مراقبت های استاندارد را به دست آورده و تعریف می نماید.

 

خصوصیات یک گزارش علمی وصحیح:

رعایت 6 نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت پیشگیری از اشتباهات احتمالی ، طراحی و اجرای مناسب مراقبتهای پرستاری الزامی است.

حقیقت Actuality
دقت Accuracy
کامل و مختصر Completeness and Concise
پویا Currene
سازماندهی Organize
محرمانه Confidential

حقیقت درگزارش نویسی:

گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید، اطلاعات واقعی منجربه تفسیر و درک اشتباه نمی گردد.

گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند، می شوند، می بوید و احساس می کند.

از کاربرد کلماتی که ایجاد شک، تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداری نمایید.

به­ هیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد، ظاهراً و ممکن است استفاده نکنید.

چندنکته مهم:

در تهیه گزارش از کاربرد علائم اختصاری (Abreviation) غیراستاندارد جدا خودداری نمایید.

علائم اختصاری استاندارد را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید.

در ثبت گزارشات پرستاری به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام می شود توسط پرستار دیگری ثبت یا چارت گردد.

در گزارشات پرستاری در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چه کاری،توسط چه کسی و چه زمانی انجام شده است.

چنانچه گزارش پرستار دقیق و با اطمینان نباشد قانون دانان نیز در حیطه کاری خود و قضاوت دچار شک و ابهام میگردند و در نتیجه رای صادره قابل اعتماد نیست.

عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده می باشد.

امضاء شخص بایستی دارای این مشخصات باشد: نام و نام خانوادگی، سمت، رتبه، تاریخ و ساعت

کامل بودن گزارش:

اطلاعاتی که در گزارشات پرستاری ثبت می گردد بایستی کامل و در ضمن مختصر نیز باشد.

نوشته های مختصر درک آسانی دارد و نوشته های طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید.

در تهیه گزارش پرستاری بایستی از کاربرد کلمات غیرضروری اجتناب نمود.

پویابودن گزارش:

گزارش نویسی باید بصورت پویا و بدون تاخیر انجام شود.

تاخیر در گزارش کتبی و شفاهی می تواند سبب بروز اشتباهاتی جدی گردد و در نتیجه نیازهای مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف گردد.

به عنوان مثال نارسایی و تاخیر در ثبت گزارش و یا گزارش شفاهی در ارتباط با افت فشار خون می تواند موجب تاخیر در استفاده از داروهای مورد نیاز حیاتی گردد.

تصمیم گیری در ارتباط با مراقبت از بیمار باید براساس اطلاعات گزارش شده جاری صورت گیرد.

فعالیتهاووقایعی که باید جاری وبدون وقفه ثبت گردد:

علائم حیاتی
تجویز دارو و اقدامات درمانی
آماده کردن بیمار برای تستهای تشخیصی
تغییر در وضعیت سلامت
پذیرش، انتقال، ترخیص یا مرگ بیمار
اداره تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار

سازماندهی گزارش:

اطلاعات ثبت شده بایستی دارای نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرمهای مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش:

کلیه گزارشات باید محرمانه ودور از دسترس همراهان وبستگان بیمار باشد.

بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

قوانین ثبت گزارش:

مندرجات  اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی باشد.یافته های بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداری گردد.

از به کار بردن کلماتی که ممکن است برای خواننده معانی مختلفی ایجاد کند (مانند خوب، متوسط، کافی، طبیعی و...) خودداری شود.

از به کاربردن کلمات کلی مانند » امروز به نظرم بهتر است « خودداری شود. برای ثبت گزارش می توان از معیار یک تا ده استفاده کرد

مثلاً امروز کمردرد بیمار 2 تا 3 بوده در صورتی که دیروز 7 تا 9 گزارش شده است.

ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاری و عکس العمل بیمار از نظر نظم و توالی رخداد آن بایستی انجام شود.

کلیه مشاوره ها بایستی ثبت گردد تا پرستاران دیگر نیز از آن آگاهی یابند.

ثبت گزارش در پرونده بیمار براساس استانداردهای حرفه­ای و خط مشی مرکز درمانی مربوطه باید صورت گیرد.

از به کاربردن کلمات کلیشه ای و یا مبهم در هنگام نوشتن گزارش بیمار باید خودداری نمود.

در صورتی که پرستار نسبت به دستورات و معالجات نامناسب پزشک، تذکر و یا سوالی را مطرح می نماید، باید زمان و تاریخ واکنش و توجه پزشک را دقیقاً ثبت نماید

اگر از طریق تلفن مشکل مورد نظر مطرح می گردد، پرستار دومی که به هنگام مکالمه حضور داشته، نیز گزارش را باید امضاء نماید.

همچنین اگر با مدیر پرستاری نیز تماس گرفته شده باید ثبت گردد.

ثبت این نوع گزارش در موارد قانونی موجب حمایت از پرستار و سایر مراقبت کنندگان مرکز درمانی می­گردد.

زمان بندی

همزمان با مشاهده و انجام مداخلات پرستاری، تاریخ و ساعت آن در پرونده درج گردد.

در صورتی که وضعیت بیمار وخیم باشد، ثبت گزارش به طور مکرر بر پایه خط مشی مرکز درمانی صورت می گیرد ثبت دقیق زمانی مداخلات پرستاری اهمیت دارد.

در هنگام مراقبت از بیماران بدحال، قبل از ترک بخش، موارد مهم مربوط به وضعیت بیمار باید ثبت گردد.

چارچوب برگه ها

ثبت گزارش باید بر روی برگه های طراحی شده مناسب صورت گیرد.

برای نوشتن می توانید از خودکار سیاه و یا آبی استفاده نمایید.

نوشته باید خوانا باشد.

در مواردی که بیمار نکته یا حساسیت خاصی دارد که باید مورد توجه قرار گیرد، از خودکار قرمز استفاده شود.

از لغات صحیح و استاندارد، اختصارات و علامت های مشترک استفاده شود.

برای ثبت رایانه ای از راهنمایی های مخصوص آن استفاده گردد.

تاریخ و ساعت هر ثبت گزارش باید نوشته شود.

مداخلات پرستاری با توجه به زمان انجام آن، بر روی خطوط پی در پی نوشته شود و فضای خالی با یک خط بسته شود.

امضاءمسئول ویاپاسخ گویی

پس از یادداشت در پرونده بیمار، فرد ثبت کننده باید نام کوچک، فامیل و عنوان خود را نوشته و امضاء نماید.در صورت عدم انجام مراقبت، موارد ثبت شده، نباید امضاءگردد.

از پاک کردن و لاک گرفتن هرگز نباید استفاده کردبر روی هر صفحه، نام و مشخصات بیمار ثبت شود.

قبل از ارسال پرونده بیمار به مدارک پزشکی، از کامل بودن آن اطمینان حاصل شود.

رازداری: 

بیماران از نظر قانونی و اخلاقی انتظار دارند، اطلاعات موجوددر پرونده آن ها محرمانه بماند.

پرسنل پرستاری باید از خط مشی مرکز درمانی و قوانین موجود در مورد دستیابی به پرونده بیماران آگاهی داشته باشند.

از نظر اخلاقی، تمام اطلاعات خوانده شده را باید محرمانه تلقی کنند.

در گزارشات شفاهی و یا دست نویس خود، نباید نام واقعی و دیگر مشخصات بیمار را ذکر کنند.

گزارشات شفاهی:

گزارش شفاهی یک ارتباط سیستماتیک است که هدف آن انتقال اطلاعات ضروری برای مراقبت از بیماران می باشد

پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده می نمایند.

در این نوع گزارش ، پرستار خلاصه­ ای از فعالیتها وشرایط بیمار را (در زمان ترک بخش برای استراحت و یاپایان شیفت) به پرستار دیگر منتقل می نماید.

ارائه گزارش شفاهی به اشکال مختلف صورت می گیرد.

گزارش مشکل بیمار:

ارائه گزارش به واحد یا بخش های مورد نیاز بیمار صورت می گیرد.

این گزارش ها تأکید بر مشکل بیمار دارد.

نوع مشکل بیماربه صورت ذیل بایدارائه شود:

مشکل مراقبتی بیمار همراه با تشخیص پزشکی و پرستاری یافته هایی که مشکل را کاملاً شرح می دهد.

مداخلات انجام شده در روز و میزان موفقیت آن برای حل مشکل

گزارش تغییروضعیت بیمار:

بسیاری از گزارشات پرستار در طول نوبت کاری، مربوط به تغییر وضعیت بیمار می باشدکه به سرپرستار و یا دیگر پرستاران گزارش می شود.

راهنمای اصلی گزارش تغییر وضعیت بیمار، برمبنای یافته های قابل اندازه گیری است ونشان دهنده میزان تغییر وضعیت می باشد.

مواردی که می باید در این گزارش ارائه شود عبارت است از:

مشخصات فردی بیمار که تغییر وضعیت داشته است.
میزان تغییر وضعیت بیمار با توجه به یافته های قابلاندازه گیری اولیه ارائه شود.
علائم و نشانه های عوارض بالقوه بیان گردد.
هر گونه مداخله انجام شده همراه با نتایج آن بیان شود.

گزارش به پرستاردیگر:

در این نوع گزارش، گزارش دهنده و گیرنده هر دو پرستار می باشند.

در هنگام ثبت گزارش از فرآیند پرستاری استفاده می شود.

گزارش به پزشک:

هنگامی که پرستار به پزشک گزارش می دهد باید از تشخیص های پزشکی استفاده نماید.

قبل از گزارش به پزشک، پرستار یافته های عینی و ذهنی و تغییرات بیمار رابررسی می کند سپس وضعیت بیمار را شرح می دهد.

یافته های به دست آمده به گونه ای شرح داده شود که پزشک را در تعیین تشخیص پزشکی و معالجات مناسب کمک نماید.

چهارنوع گزارش شفاهی پرستاران:

گزارش تعویض شیفت:

یکی از مهمترین کاربردهای گزارش شفاهی گزارش تعویض شیفت است که ممکن است بصورت کنفرانس و یا در صورت راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران انجام شود.

راند بالینی دارای مزایای متنوع و قابل توجهی می باشد.

در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغیر بوده است.

گزارش تعویض شیفت ممکن است بصورت شفاهی، نوار ضبط صوت و یا در طول راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران داده شود.

راند بالینی به پرستاران اجازه می­دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خویش بازخوردی فوری دریافت نمایند.

در طی مدت راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده ای از سوی بیماران یادآوری گردد.

با توجه به این امر که پرستاران مسئولیتهای زیاد و متنوعی دارند این مسئله بسیار مهم است که گزارش تعویض شیفت با سرعت و با کفایت انجام شود.

در هنگام راند بالینی علاوه بر گرفتن اطلاعاتی که ما را در طراحی مراقبت پرستاری یاری می دهد فرصت مناسبی جهت ارزیابی مراقبت پرستاری دریافت شده را نیز به ما میدهد و همچنین به بیمار این امکان را می دهد که در ارتباط با مراقبتهای دریافت شده بحث شود.

گزارشات تلفنی:

گزارشات تلفنی راه سریع و مناسب در انتقال اطلاعات می باشد.

اشخاصی که در گزارشات تلفنی نقش دارند باید مطمئن باشند:
اطلاعات واضح است
اطلاعات صحیح است
اطلاعات دقیق است
اطلاعات خلاصه است

موارد ثبت شده عبارتند از:

زمان و نام فرد ارائه دهنده وگیرنده پیام تلفنی ، اطلاعات ارائه ودریافت شده دربرگه گزارش مثلا : درساعت 10:22 به دکترم - ح تلفن نمودم و اطلاع دادم جواب آزمایش سطح پتاسیم آقای احمدی 3/2 می باشد. پرستار ت- س.

درموقع گزارش تلفنی به پزشک حتما پرونده بیمار در دسترس پرستار باشد تاهرگونه سئوال پزشک ازجمله علائم حیاتی قبلی بیمار، رژیم درمانی و غیره با توجه به آن پاسخ داده میشود.

راهنمای دستور تلفنی برای پیشگیری ازخطا در درک دستورات سریع و با عجله پزشک مجددا از وی بخواهید که دستورات را روشن تر بیان کند.

نام بیمار ، شماره اتاق و تشخیص بیمار دقیقا مشخص شود.

پس ازاتمام دستورات پزشک ، دستورات وی مجددا بازگو شود.

طریقه ثبت دستورات تلفنی شامل تاریخ و زمان دستورداده شده ، نام بیمار، پرستار ، پزشک و دستورداده شده می باشد که باید بطورکامل نوشته شود

از مقررات بیمارستان پیروی کنید

دستورات شفاهی بایستی توسط دو پرستار کنترل و امضاء شود

براساس مقررات بیمارستان پزشک مسئول دستور تلفنی دستورات نوشته شده را باید امضاء کند ا